La compañía Plus Ultra de Seguros y Reaseguros ha estado obligada a devolver más de 21.000 euros, junto con los intereses correspondientes, a un asegurado al que no se le abonó el porcentaje de cobertura de una intervención médica que le garantizaba la póliza de seguro que tenía contratado. La sentencia, dictada por un Juzgado de Barcelona a instancias de Col·lectiu Ronda, ha considerado el incumplimiento contractual fundamentado en la existencia de una cláusula limitativa que restringía, condicionaba y en este caso modificaba el derecho de la persona asegurada.
El caso se remonta al año 2018, después de que al asegurado se le practicara una intervención quirúrgica compleja por importe de 30.000 euros. Por esa intervención recibió tan sólo 3.377 euros como reembolso de la compañía Plus Ultra, pese a tener una póliza de salud contratada desde hacía más de 20 años que cubría el 80% del coste médico de libre elección. Sin embargo, según la compañía, la cantidad percibida respondía al importe límite para todas las intervenciones quirúrgicas a pesar de que la propia póliza indicaba un límite máximo anual de 94.000 euros y la modalidad médica del asegurado no tenía ningún tipo de limitación. Ante la disconformidad del asegurado se demandó a la compañía por incumplimiento de contrato, solicitando el reembolso de los 21.000 euros corresponden a la diferencia entre lo abonado y lo que debería haberse pagado en su día.ç
La demanda se basa en que la cláusula aplicada por la compañía es una cláusula limitativa porque restringe los derechos del asegurado, y ésta no cumple con los requisitos de la Ley de Contratos de seguros: es necesario que se redacten de forma clara y que se destaquen de forma especial. Y lo más importante, que estén firmadas por el tomador, y en caso de que nos ocupa no lo estaban.
La jueza declaró que la cláusula era limitativa porque modificaba los derechos del asegurado y ponía un tope que condiciona y restringe el derecho de la persona asegurada a la indemnización o prestación garantizada en el contrato, una vez el riesgo objeto del seguro es ha producido y por tanto era una cláusula que empeoraba la situación negocial del asegurado. La magistrada apreció que no se cumplían los requisitos del artículo 3 de la Ley de Contratos de seguros y declaró la inoponibilidad de la misma al asegurado y, por tanto, dejando la cláusula sin efecto, como si no hubiera sido incluida en la póliza.
«Estamos ante el caso de una cláusula limitativa que no cumple los requisitos y que desvirtúa sobre forma una póliza que se ha pagado durante más de veinte años y que ha sido contratada con el pleno convencimiento de que existe un límite anual muy superior a lo que la cláusula decía» explica Judith Franco, la abogada que ha representado al asegurado. Y añade que «hay que exigir a las aseguradoras que las pólizas que contratamos cumplan los requisitos legales y que si contienen cláusulas limitativas que restringen nuestros derechos éstas deben estar bien claras, destacadas y firmadas, pues de haber sabido que existían limitaciones como las de la póliza que nos ocupa, seguramente el asegurado no la hubiera contratado. Una cláusula de ese estilo requiere que sea consentida con plena conciencia de su incorporación». La póliza de Plus Ultra se comercializaba con dos ideas clave que creaban la expectativa: un reembolso del 80% y un capital máximo anual de 94.000 euros. «Este caso nos advierte que debemos estar atentos y que cuando las compañías nos deniegan prestaciones que tenemos convencimiento de haber contratado es necesario estudiar las pólizas para ver si realmente las limitaciones de los derechos pueden ser o no aplicables, pues no siempre lo son» , concluye Judith Franco.
